医院亏损财政全补 “北京模式”还是算不清成本

2010-08-25 09:10 · 经济观察报  汪言安 赵盼盼   
   
不久前,北京市政府高调宣称将全额补贴公立医院亏损,北京市政府的这一决定立即引发了业界的震动,被认为是北京市推进公立医院改革的一个具有标志性意义的决策,真正触及医改核心,业界称其为“北京模式”。

  北京模式

  不久前,北京市政府高调宣称将全额补贴公立医院亏损,北京市政府的这一决定立即引发了业界的震动,被认为是北京市推进公立医院改革的一个具有标志性意义的决策,真正触及医改核心,业界称其为“北京模式”。

  北京市卫生局财务处处长刘建民在接受媒体采访时则表示,执行这一政策的底气在于近几年来在政府主导下开展对公立医院成本核算的试点经验,即算清楚医院到底亏多少钱,政府应该补多少钱,否则无法兑现政策性亏损补贴政策。这也是“北京模式”的核心内容之一。

  早在2003年,北京市卫生局、财政局就开始在市、区两级医疗机构推行成本核算工作,迄今已累计完成了2万余个医疗项目的成本核算。2007年,北京市制定出台了公立医院财政补偿方案,并率先在北京朝阳医院启动试点。

  到2009年,在朝阳医院全面试点的基础上,北京市卫生局、财政局又正式启动了北京宣武医院、同仁医院、友谊医院、天坛医院、积水潭医院、安贞医院、世纪坛医院7家医院的医疗项目成本核算工作。

  对这8家综合医院项目成本核算结果进行比较分析以后发现,在2000多个医疗项目中,赢利项目占43%,亏损项目占57%,超过 50%的医疗项目存在不同程度的亏损。其中护理费、治疗费、门诊挂号费、诊疗费、住院治疗费全部亏损,“特别是住院诊疗费的收费标准与成本投入背离较为严重。这也直接导致了这些医院运营亏损。”刘建民说。

  从2004年开始,朝阳医院全成本核算项目试点,确定了可列支成本的项目包括直接或间接为医院医疗活动提供的各种劳务报酬的人力成本,以及包括医用设备成本、药品成本、医用器材成本、保障服务成本以及经营费用等其他特殊支出的公用成本。

  “一核算下来发现亏损的项目很多。”朝阳医院总会计师张仁华说。据该院披露的数据,2006年,该院共开展医疗服务项目2068项,若分科室统计则为4046项。按核算分析的6大项目类型统计,该院计有床位费、护理费、技术劳务费、诊疗费4大项全面亏损。

  2007年,该院平均收费标准为每床日35.9元,平均成本为82.27元;护理费平均为每人日收费11.5元,平均成本为66.34元;技术劳务平均收费标准为468.5元,平均成本为1124.91元;诊疗费平均每例收费标准为7.17元,实际平均成本为35.07元。

  有收益的是检验类和仪器设备2个项目:检验类平均收费标准为78.24元,平均项目成本为69.24元;仪器设备平均收费标准为375.49元,平均项目成本为216.26元。

  大家觉得现在 “医院去不得”,看病很贵,检查费很高,这样的情况下,医院怎么还会出现亏损?对此,北京市卫生局财务处处长刘建民坦陈,虽然大家觉得看病贵,但有些医院仍然入不敷出,就是因为医院的成本也很高,而政府的补偿又没能和医院成本挂钩。较低的服务价格与较高的服务成本间的价格差,则需要医院通过获取更多的药品加成等方式来填补,所以产生了“检查多”、“看病贵”等问题。

  科室核算突破口

  为准确分析掌握公立医院经营管理状况,探索完善公立医院财政补偿办法,为合理定价提供数据支持,但医院的运营与企业大不相同,如何核算?

  朝阳医院试点的做法是以科室核算为突破口,新型财政核算制度采用四级分摊的方法,即管理费用按照各科室人数进行分摊、医辅科室是按照工作量进行分摊、医技科室是按照收支配比的原则,比如消化科开出放射单多的话,那么承担放射科的分摊成本就要高,四级分摊后,收入和成本最终要落实在临床科室上。

  为适应全成本管理的要求,朝阳医院重新确定了划分核算单位的标准,将原来的临床大科细分为门诊和住院科室,并将临床检查科室从临床科室中分离出来。如呼吸科就由原来的一个科被细分为门诊、睡眠门诊、实验室、研究所。

  全院成本核算的单位由原来的80多个增加到260个,医疗辅助类成本按照谁受益谁承担的原则,将成本逐一分摊到相应的医疗科室成本内,计量服务工作量则以服务材料费或内部服务价格作为当量分摊。

  通过电脑核算成本系统,全院所有科室细分的各单元收支数据清晰可见,大到各科室年度的总成本,小到每个病区医疗器械、输氧成本或分摊的水电等成本。

  这就是包括6大类25张报表,已作为模板在北京多家公立医院推广使用的全成本核算系统,新型成本核算将全院科室分为4大类,直接医疗科室包括门诊和病房;医疗技术科室包括检验科、放射科、药剂科、手术室等;医疗辅助科室包括水暖组、木工组、汽车房、挂号处等;管理科室包括行政和后勤等具有管理属性的科室。

  “原来只统计消化科一个大的科室的收入成本情况,分开后,就可以看到各科室多少大夫出诊、门诊量是多少、相应的收入是多少。”朝阳医院财务处的一位核算员介绍。

  “实行科室成本核算以来,科室医疗成本管理方面也出现了不少变化。”朝阳医院院长王辰说,过去科室喜欢争人、争设备,而今使用人、财、物统统要讲究成本,争的现象明显缓解。

  过去医院各科室往往只注重创收而不关心材料的消耗,现在科室的管理意识发生了转变,开始关注成本。透析室和血液科主动联系厂商了解盐水、透析液、PICC管等物品的价格,并将信息反馈给物资科,由物资科择优选择厂家,节约了本科室和医院的运营成本。

  问及医院实行成本核算以来的变化,朝阳医院住院医生王民(化名)举了个例子:“有一回医院领导带着十几个人来科室参观,让护士长倒杯水给客人,护士长却心疼不已,一个纸杯成本好几毛钱呢,护士长事后说。”

  王民坦陈,在医院实行成本核算之后,以科室为核算单元,迫使科室主任和护士长对科室日常的消费控制得非常紧,生怕一不小心,开支超标。

  成本仍是谜

  如此细致的成本核算,能最终算清公立医院到底应该补贴多少吗?答案依旧不确定。

  “北京市8家公立医院推行的成本核算方法只是在算医疗项目和科室管理成本,医院的全成本核算里并没有过多提到药品成本和收入,而一直以来,药品收入几乎占据了医疗机构收入的大半壁江山,这也是在政府补偿不足的情况下,医疗机构得以正常运转和发展的关键。现在是各医院都在强调自己医疗项目成本的亏损,却不提药品收入,让人感觉有些避重就轻,最后导致医院运行成本仍是一个难解的谜。”中国卫生经济学会一位从事卫生服务成本与价格研究的学者质疑。

  这位不愿具名的学者透露,长期以来,公立医院的运营就是一个迷局,对于医院运营情况,有很多院长自己都是稀里糊涂的,甚至都看不清医院运营亏在哪里。而且药品收入比例不大幅降下来,只强调亏损和政府补偿的需求,是否会导致最后的好处都给了医院,而患者看病贵与看病难问题得不到任何改变?

  研究者认为,成本核算概念由企业引入医院后,虽然很多医院都在探索行之有效的核算方法,并取得一定成效,但也存在许多问题,总体结果并不令人满意。

  业内人士分析这其中有三个原因需要引起注意:第一,医院实行成本核算没有固定模式,与现行制度不配套,最关键的是缺乏一个准确、清晰的量化标准;第二,开发医院成本核算系统的IT企业各自为政,并没有基于一个行业标准的平台来进行,医院对于这类商品的甄选也往往缺少准确的判断,从而失去医院成本核算的专业依据;第三,目前多数医院将核算重点放在大型医疗设备、药品和科室承包上,虽然在短期内增加了收入,但也存在一些负面效应,很多医院成本核算停留在“摸家底儿”、算奖金的水平上,院科两级核算多是“一切向钱看”。显然,这些问题从根源上还无法解决医院对“成本核算”的现实需求。

  采访中,也有业内人士对当前医院的成本核算方法中,缺乏第三方核算和进一步监督的情形表示担忧,让本地卫生局作为执行本地公立医院成本核算的唯一主体,风险很大。“成本核算政策”的公正性是否能得到足够的保障?

  四川大学华西医院财务处处长张进认为,目前成本核算的医院大部分尚未建立规范、合理、有用、有效的成本核算系统,医院成本核算主要在《医院会计制度》规定的会计核算范畴进行。这在某种程度上使医院会计核算系统与成本核算系统难以统一,某些方面甚至相互矛盾。医院成本核算大部分为内部奖金分配提供依据,或以医院增收节支为目标,分部门或科室、班组进行收支测算和工作量测算,并且缺乏完善规范的资料记录和档案记录。由于医院成本核算受体制、观念、技术、环境、应用等因素的影响,在现实应用中存在不足和缺陷。

  张进认为,要改善医院成本核算水平,有效降低医院成本,势必要对现行医院会计制度的成本核算体系进行修改和完善,明确成本核算的真正目的、方法和范围。

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