大医生们逃离公立医院：中国医疗改革迫在眉睫

　　马光远在微博上吐槽：“在中国，申请开个医院比开个夜总会还难!医生开医院是救人的，不是去杀人害人的，不让开是为什么呢?!”

　　i黑马观察到，今年，两会的改革讨论重点将会是医疗改革与教育改革。

　　医疗方面，在医保基本实现全覆盖后，加快推进公立医院改革、解决好优质医疗资源的分配、破解医患纠纷难题，将是医疗改革的重点和难点，公众期待医改向这些深水区推进并取得成效。

　　其实，在中国，关于医疗的变化已经悄悄发生。很多医生已经从传统的医疗体制中出走，但是，医生的创业之路也异常艰难——这就是当今中国最真实的情况。

　　2013年10月25日上午，温岭市*人民医院发生一起伤人事件， 3名医生被一男子捅伤，其中耳鼻咽喉科主任医师王云杰因抢救无效死亡。这起事件的起因是患者因患鼻炎在温岭医院进行了微创手术，但四五个月后复发，医生复诊确定无问题，双方因此而发生纠纷。

　　过去一年，已有7位医生死于这样的暴力事件，另有28人受伤。卫计委与公安部联合发出医院安全指引，要求每家医院每20张病床至少配备一名保安，或保安人员总数不得低于医护人员的3%;指引还呼吁医院安装报警按钮、保安门及扫描仪器来杜绝致命武器，并增加监视摄像头及加强巡逻。

　　保安并不能解决问题，暴力事件依旧在发生。中国医院协会8月份公布的一项调查显示，造成暴力的原因则包括不满意治疗效果、医患沟通不畅、患者开支过高和医疗资源不充足等。参与调查的316家中国医院中接近40%的医护人员表示，因为医暴频发计划放弃目前的职业。

　　我们哀悼逝者，我们寄望生者。

　　一些医生已经离开公立医院，他们深谙现有体制的种种弊端，他们跳入市场化的河流，积极参与及共同探索改革。他们希望与患者更好的沟通，用技术赢得医生的尊严并获取与之匹配的回报。人们已经渐失信心的医疗改革，市场提供了方案。

　　好医生，好院长，好合伙人

　　口述：宋冬雷(上海德济医院院长，著名神经外科专家)

　　编者按:中国的神经外科,素有“北天坛,南华山”之称，离开“南华山”这座大庙，、宋冬雷经历了病人猛跌80%的落差。他注册微博，开设微信公众号，学习“去大庙”后的个人品牌营销。作为一个院长，他也更有机会推动龚晓明希望的培训体系改革。

　　病人少了80%

　　中国病人跟外国病人不一样，认庙不认和尚，换了一个庙，病人不见得还认和尚。

　　在华山医院时我很忙，负责大的肿瘤，门诊看的不多，每个礼拜大概五六十个病人，真正上台的手术十来个。我手下团队很厉害，一年要做1700台手术。到这里后，我的病人量跌了80%。目前，一个礼拜接待的病人大概十五六个，手术量大概三台。

　　这个困难我事先有预估。我还是有点信心，因为我有技术。我会的东西比较多，肿瘤看得很好，脑血管病开刀很好，脑血管微创介入治疗也很好。这几块同时达到国内*水平的医生不多。即使我这里的病人少，外面会诊还非常多，病人基础很广泛，所以短期内我可以保持技术水平不滑坡。而且我的学生很多，有很多医生知道我，不会出现换一家医院就不被承认的情况。

　　过去我的病人有两类，一类是直接到华山医院找到我，另一类是通过外面的医生。现在病人可以直接找到我，微博、微信都是手段。我要做自己的品牌宣传，这是身份变迁带来的必然。也有人说我高调，没办法，出来的医生必须要做这个事情，你必须要让社会、老百姓很直接地感受到你，知道你。

　　离开华山医院这么好的品牌，到一个没有名气的地方重建自己的品牌，这是一个大大的跌落。我需要重新再上来，这更考验我的能力、水平。以前是依托医院品牌生存，现在要依托市场生存，要把在业内的影响力转化为市场上的影响力。我们这些自由执业的医生必须要过这一关，要有一个断奶期，自己找到奶喝。

　　想想也不可怕，慢慢做就是。品牌是逐渐树立起来的，华山医院的品牌也是一点点积累的。现在的优势在于，网络资讯发达了，品牌的塑造时间大大缩短，我还能干20年，30年，还有机会把品牌树起来。要是像过去一样，我就没有机会，就不出来了。

　　公私差别

　　在华山医院的时候，我对病人的态度还算蛮不错的，但出来后还是感到了体制内外服务理念的差异。我们从很多细节上去提升病人的就医体验。

　　比如门诊，我们通过客服系统和医疗助理系统，推广预约制。12点钟看病的不用8点钟来，减少等待时间。这个系统并不难，公立医院也可以做，但它太忙，病人太多。

　　以前我看门诊很简单，5分钟一个。病人很多，时间不能太长。我在这儿，可以给病人20分钟，讲到病人理解为止。医患矛盾很大问题在于沟通，病人满意了，很大一部分矛盾就解决了。如果病人有事找不到人，可能就火了，就像航班延误没解释一样。要是有人来安慰你，给你送食物和水，反复解释、道歉，火气就会小一点。

　　我们在医生跟病人之间架了一道桥。我做医生很忙，做院长也很忙，花在病人上的时间有限。但病人有问题找我，可以通过服务人员来解决。过去我在公立医院接电话很快，因为很忙，三两句就打断对方，不让说了。现在我要么不接，比如可能刚好在手术、开会、思考，或累得不想讲话，接了就会尽量把事情讲清楚。我还编了一部分短信，引导他们到我的助理那边，等我方便时再慢慢和病人讲清楚。

　　美国医生都有医疗服务人员帮忙，但中国的公立医院里没有。公立医院也反复教育医护人员要提高服务质量，要多微笑、耐心一点给病人解释，但做不到。而且服务不是说一个微笑，而是实实在在得从职能、流程、岗位上变革。没有配套的体系，做不到的。

　　医改难题：审批制和评价体系

　　出来后，我给自己三个定位：好医生，好院长，好合伙人。目前，“好医生”最成熟，“好院长”正在进行，“好合伙人”还在构思。

　　上海德济医院是一家营利性医院，未来服务有两块：基本医疗服务加特需服务，对不同需求的人提供不同的服务。一家民营医院，不能完全定位在医保上，除非享受政府补贴，否则运营不下去。我们为高端客户提供更好的服务，赚了钱，医院才可能运营。

　　目前，我们这里还没有医保资质，这是医院运营到现在*的困难，也只能等待政策扶持。主管部门来过这里调研，认可我们是一家值得信赖的医院，但从认可到给你资质还有一个过程，我们只能反复呼吁能够尽快缩短。

　　中国行政体系是审批制，这个过程一般要好几年。但任何一家真正从零起步的民营医院一开始都是不完善的，发展也是一个完善的过程，这个时候需要输血。就像一个病人很虚弱时你不给他营养，等他已经恢复的时候你才给他，这个有点问题。

　　我不太清楚将来的改革方向，但我有一个设想，审批制度能不能改成另外一个制度。比如医院符合基本标准，就先给一个什么资质让医院做起来，但是严格监察，宽进严出，一发现违规，立刻吊销资质。

　　作为院长，我知道医院前期可能要亏损两三年，我们有心理准备。问题是如果亏损太厉害，背后的资本压力会很大。

　　现在，一些资本向我打探办民营医院的事情，我就跟他们讲，*，前期投入要很大，之后准备5年输血期，医生培训、医保资质、病人口碑及医院品牌建立等都要有时间。投医院的人如果5年打算都没有，就不要做了。医院活下去后的3年内也别想太多利润，做这个事情前5年是送钱，后5年是公益，赚不了钱，但是有社会效益。10年以后你可能赚钱了，但不能挣大钱。如果想赚快钱、高利润，不要投医疗。

　　我经常出国，看到国外的医院服务很好，效率很高，医患矛盾也不尖锐。我们都向往这样的好，但做不起来，肯定有问题。我想我们做一些事情，去改变这个东西，或者推进它。

　　去年10月份左右，德济医院的管理者郭辉院长找我，希望我去做院长，也愿意我去那做试点改革。我们的想法比较一致，不走公立医院的老路子，也不走以往一些民营医院坑蒙拐骗的老路，而是建立一个比较新的发展模式，使我们的民营医院真正上一个台阶。这样我出来就很有意思了，既可以继续做好手术，救助病人，还可以做一个不同的医院出来。

　　一些理念已开始推行，比如预约制的门诊服务等。另一些也在尝试，比如学科建设上，神经外科等重点科室一定要有自己的核心人员，稳定的队伍。另一部分非重点的科室，可以对外开放给好的自由执业医生，为他们提供场所。前些日子，一个投资公司来找我，想在我们这里开设一个口腔整形外科。我说行，看看那个医生需要什么条件，我能不能提供，双方是否谈得拢。我自己不会找一个主任来建这个科室，也不会想到培养一个团队来做这个事情，因为这不是我的专业。

　　另一个是在医院内部加强对住院医师的培训。我们会学习美国住院医的培训制度，需要的话还可以送医生出国培训。目前我培养的人是为我所用，将来一定是为社会所用。

　　中国医疗体系有很多不足，很多改革的想法需要时间及公众慢慢接受。美国医生体系里，医生之间没有级别，没有主任、副主任、主治医生的差别，病人也无从知道你是什么级别，对医生的尊重认可是一样的，不分层次。我们人为地分成几个层次，造成了病人找正教授，不找副教授。如果你跟病人说我们这里只有医生，没有主任、教授，病人肯定不接受，医生也没法活。如果我们是统一的卡口，有统一的水平要求，病人就没参照了，觉得只要是医生都是一样的，就没必要非盯着这个医生看了。

　　所以医改的一个重大问题是要重建医生的评价体系，需要全社会的共识。光我一个人改，别人不承认。

　　龚晓明：我为什么离开协和

　　口述：龚晓明(上海市*妇婴医院医生，前北京协和医院妇产科副主任医师)

　　编者按：他是互联网上最活跃的妇产科医生，创办了一家专注于妇产科医生培训的网站。每天互联网上有很多病人希望得到他的帮助，但在有众多专家的协和医院里，这位副主任医师只能在有限的晚上排上几台手术。他希望老百姓在身边就能找到好医生。

　　互联网上的口碑

　　我很幸运，在还年轻的时候，就被很多病人知道，这受益于互联网。

　　在协和的时候，我开始在“好大夫”网上活跃。那时，我刚出门诊，病人较杂，我希望能找到更符合我要求的病人。后来科里要做肿瘤肌瘤方面的科研，我特意在网上吸引这个群体，符合条件的我会给他们加号，慢慢地这方面的病人就来了。后来加号的人越来越多，晚上12点发放预约加号，很多人还抢不到。再后来我发现了一个问题，病人以为我是子宫肌瘤方面的专家。

　　为此，我曾跟“好大夫”的技术总监有过争议。我说我一个刚出来的医生，怎么就成了专家，还在你们这儿*?郎景和院士是我们妇产科公认的专家，但在你们网站上排名都没有，这不合理。“好大夫”的人解释说“郎景和是你们公认的专家，但是老百姓挂不到他的号，只能挂到你的号。他们认为你是专家，你就是我们的专家”。我就这样成了“专家”。

　　子宫肌瘤病人越来越多后，我就以这个为方向了。在互联网上，好口碑越多，来找你的病人就越多。

　　我有很多病源，但是手术的机会并不多。离开协和之前，通常都是晚上八九点开始做手术，十一二点左右结束。协和妇产科有很多专家，排在白天的都是年资比我高的。以此类推，如果有一天，我也熬到某一个位置，那后面的医生就排在后面，也别想上来。这与公立医院的体制有关，专家们几乎没有出口。

　　一个在大医院有很多病人的医生换一个医院，可能就没有一个病人，所以即便在公立医院里专家有太多手术，也还要把住这个位置，不会轻易给小医生做。公立医院的价格由发改委管理。医生待遇很低，只能靠灰色收入来填补。这个行业很少有跳槽的，也很少有猎头挖人。公立医院人满为患，也没法用市场经济来调整它的容量。这是一种不合理的制度。多点执业制度，可以解放这些医生，在公立医院里面做公立医院的事，在私立医院里按照市场化的方式做。

　　在协和的最后几个月，我开始尝试多点执业，去美中宜和出诊。理论上，多点执业应该给医院打报告，经医院批准，我没打，如果协和追究的话，这个行为不正大光明。以前院里也有人打过报告，被拒绝了，我不想再重复一次这个过程。我去意已决，打算辞职。

　　美中宜和创办时就曾经想让我加入。我对这家医院的过去有所了解，产科做的可以，但妇科没做起来，我去了以后，才开始有一些手术。

　　跟美中宜和签约后，我在自己的微博、微信上做了一些公告，一些粉丝说，原来你是做广告的，就取消了关注。后来一段时间我没再宣传，让美中宜和与好大夫签约，签约之后我才出诊。张强医生出来以后，比较着急的事情也是让沃德与好大夫签约。不然的话，病人哪来?我在美中宜和每个礼拜出诊一次，大概看10个病人。

　　互联网的口碑替代了医生的市场营销。我曾劝说一个年资比我高很多的同事也去私立医院多点执业，他说那病人从哪里来呢?病人们信任的是协和这个庙，离开了这个庙，就没有了信任。这是一个很现实的问题，要脱离原有的价值体系，你需要一个新的空间和平台。

　　让医生流动起来

　　离开协和后，我并没有加入美中宜和。

　　我不太喜欢北京的冬天，空气质量太糟糕了。我去过深圳，没有合适的机会。后来，我去了上海。

　　允许多点执业，是我向医院方提出的*要求。通常多点执业被视为挣外快，大部分公立医院会说不行。你让公立医院里的专家放手，得有一个利益转移机制。

　　有一个院长说，龚晓明还没来，就想着要多点执业，这种人不能要。另一个院长说“可以”，于是我就去了上海市*妇婴医院。这个院长很开明，思路很前卫。

　　我去的还是公立医院。多点执业，一方面可以让医生到私立医院去或者开设自己的诊所，市场化他的价值，另一方面还可以在公立医院培养学生。学生培养好了可以到全国各地去，到县一级医院去，这样县一级医院的水平才能提高。在全世界很多国家，病人们在家门口就能找到医生，而我们看病都往大医院跑，因为医生水平差异很大。问题的核心是如何培养均质合格的医生。

　　在私立医院，目前科研和教学还做不了，要推进改革只能在公立医院里。在协和，我不可能推动这一块改革，这么多年，都是专家带小医生做手术。我要找到一个更加开明的医院。这一切的基础是做好医生培训，如果医生培训做不好的话，医生的流动及自由执业，就没有了基础。这可能就是我要做的事。

　　以美国的陪训体系为例，妇产科住院医师毕业前，通常要求完成一定量的手术，然后可以独立开业。而在国内，小医生的培养要求不明确，通常只是写病历、与病人谈话、换药，干些零碎的活，熬到一定年资，获得相应职称，与手术直接关系不大。医生成长很慢，不同医院间的医生水平差异也很大。好多协和研究生，在协和待三年，出去以后临床不行，因为干的少。

　　此外，中国的住院医师到一定年限还在原单位待着，人才不流动。而在美国，医生可能是在哈佛接受的训练，却在一个有客户来源的小地方工作。美国的培训体系已经确保医生出来执业的时候，是均质的，这样，病人在身边就能找到一个很好的医生。对老百姓来说，就意味着不用跑北上广看医生。这是我的梦想。

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　　今年我写了一篇对比中美医疗差距的文章，在医疗圈流传挺广，但真说起改革，很多人认为我在痴心妄想。

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