高端医疗险恶战羊毛党：一年去50次医院，医生协助骗保

保险行业正在呈现两个趋势：下沉和上升。

一方面，保险的触手不断下探，抵达县城与乡村。

其典型产品，是百万医疗险。

另一方面，保险的触手也不断上升，触及高净值人群。

其典型产品，是高端医疗险。

目前，高端医疗险在中国每年都有约30%的稳步增长，但这类产品，却又同时遭遇了羊毛大军。

一些病人为了薅羊毛，一年去几十次医院，稍有不适就往医院跑；

而医生、保险代理人也卷入其中，帮助病人联合骗保。

挡羊毛党，战骗保族，对于高端医疗险来说，征途才刚刚开始……

01羊毛大军

中国的高端医疗险，是带有一些中国特色的。

在一些发达国家，因为医疗资源充足，一般的医疗险就能基本覆盖需求。

但目前，中国的医疗资源较为缺乏，就出现了“抢资源”的情况。

一些富裕人群，愿意花更多的钱来购买高端医疗服务，于是，高端医疗险受到了青睐。

这类保险*的魅力，就在于可调配高端医疗资源。

比如，可以去公立医院的国际部、特需部。

比如，可以去私立医院，比如和睦家、莱佛士。

甚至还能去国外治疗。“目前我们的用户去得最多的三个国家，分别是日本、美国和新加坡。”专注重症海外医疗保险的Further的中国总经理梅燕表示。

而这类产品的价格，也确实不菲。

通常来说，高端医疗险一年的保费在1万多到2万多之间。

比如，上海某家外企为高管购买的高端医疗险团险，一年一个人的保费就是1.6万。

一些*产品的保费，甚至可以高达一年10万。

而且保费只保一年，如果这一年没生病，相当于这一年保费“白交”。

高端医疗险产品的这个特殊性，吸引了一大群的羊毛党。

因为每年保费都是真金白银，很多人会有“不用就亏了”的心态，就会去薅羊毛。

“保费一两万，他们就会想把这一两万用完，甚至要用到三四万，因为这样才能赚。”一位保险从业者表示。

这样带来的一个结果，就是过度医疗：用户稍有不适，就马上去医院。

有高端医疗险用户，一年去四五十次和睦家。

而一些高端医疗险可以报销看牙科、眼科的费用，有的团险产品甚至可以报销配眼镜的费用。

“有个用户就去配了一副卡蒂亚的眼镜，花了三万多，然后找保险公司来报销。”资深保险从业者王和平表示。

还有很多用户只投保特定年限。

比如0到3岁是婴儿的疾病高发期，很多妈妈只给这个年龄的孩子买高端医疗险，过了年龄就不续保。

保险公司一算，发现自己纯赔。

多位从业者都透露，设计高端医疗险，最难的，是需要和最聪明的人斗智斗勇，一有漏洞，就会被钻空子。

数年前，有保险公司在中国推出了一款高端医疗险产品。

产品条款复制自美国：生孩子就赔，没有观察期。

一大批已经怀孕的准妈妈们蜂拥而至，买完保险，不久就转头去和睦家生孩子。

保险公司因此血亏——保险售价一两万，而和睦家一次生孩子的费用，通常要10万左右。

此后，这款高端生育险产品，都增加了10个月的观察期——在这个期限内怀孕，不予赔付。

一些保险公司发现，医院也会帮助用户骗保。

“这样的现象，一般都出现在私立医院。”某保险公司高端医疗险核保负责人孙海照表示。

比如病人有病史，买保险时却没有如实告知。

等疾病再次发作，病人就会要求私立医院的医生修改病历，证明这个病是刚得的。

一旦保险公司要求核查病历，“私立医院就会以保护病人隐私为由拒绝”，孙海照说。

对于私立医院来说，“病人就是上帝”，它们往往会选择站到保险公司的对立面。

甚至连保险从业人员也会倒戈，帮助用户骗保。

这是因为，高净值客户通常还会购买一些其他保险。

比如，带分红性质的寿险，保险代理人因此能分到很高的佣金。

为了获取高端客户的信任，有的保险代理人就帮客户钻空子，甚至骗保。

保险界的很多骗保“黑产”，都专门盯上了高端医疗险。

比如，高端医疗险的团险，保费比个人险的低。

“很多年前，就有人攒一个皮包公司，然后搜罗一群带病用户，把他们包装成这个皮包公司的员工，集体投保。”孙海照说。

还有一些骗保中介，帮助用户修改病历骗保，一旦用户被拒赔，他们就组队去监管部门投诉。

“监管没时间深究每个案件，也更倾向于保护被保险人。在这样的情况下，保险公司就成了弱势群体。”孙海照感慨。

在国外，因为医疗资源充足，医疗险出现骗保的概率相对较小。

而中国的高端医疗险，却是任重而道远……

02每年增长30%

尽管要恶战羊毛党，但中国的高端医疗险在最近几年，仍然呈现稳步上升的趋势。

据了解，某高端医疗服务商在过去5年里，在保人数年均增长30%。

梅燕也预估，中国的高端医疗险市场，每年的增长率在20%-30%之间。

“目前，约有15%的中国保险公司，都在提供高端医疗险产品，还有很多公司想进入这个市场。”孙海照表示。

是谁在推动这每年20%-30%的增长？

“目前中国的高端医疗险用户，主要是企业高管、私营企业主，以及律师、投行经理、明星等高收入专业人士。”王和平表示。

“根据我们调查，购买高端医疗险的用户，家庭年收入至少在50万以上。”黎明保险经纪公司高端医疗服务部相关人士称。

最近，一个新的群体，成为了高端医疗险*的增长点。

这个群体，就是新中产。

高端医疗险多为消费型保险，价格也高，为何高净值人群依旧追捧？

“相当于我一年花1万，买一个直通高端医疗资源的通道。”北京律师萧何称，现在去找黄牛，从公立医院买一个专家号，也要几千元。

很多高端客户都抱着和他同样的想法：花钱买一个VIP通道。

很多宝妈会选择这类产品，也是为了在孩子生病时去医院不排队，不挤多人间。为此，她们愿意支付高额的费用。

03问题和未来

面对凶悍的羊毛党，保险公司如何应对？

*种办法，就是调整保险条款，堵死漏洞。

“有的保险公司已经在限制了，比如限制就诊次数，或者是要求用户自付一部分。”MSH北京外资渠道负责人卢贤明表示。

有用户配天价眼镜，保险公司就给配镜费用设置了上限，比如不超过3000元。

有宝妈只给0到3岁的孩子买保险，保险公司就开始要求：给孩子买保险，必须捆绑一个大人。

但是这样的措施，也会带来直接的负面影响。

一旦封堵漏洞，这些高端医疗险的销量就会骤降。

第二种办法，就是对于一些明显诈保的坏客户，第二年不再续保；

或与其讨价还价，只退还保费，或者只赔一部分。

此时，高端医疗险最让人头痛的一点，就是用户往往不依不饶。

如果他们买的是几百元的百万医疗险，不赔，也就认了；但如果他们买的是一两万的高端医疗险，不赔，他们往往心有不甘，会纠缠到底。

多位保险从业者都认为，高端医疗险之所以出现种种问题，归根结底，还是因为国人对于保险的认识，仍然处于初级阶段。

正是因为在骨子里，国人并不认为保险是对冲风险的工具，只是把它当做理财的工具，才会去薅羊毛。

“从这个角度看，保险姓‘保’，仍然任重道远。”卢贤明说。

目前，中国保险市场正在同时呈现上升和下沉两个趋势。

一边，百万医疗险在网络引爆；另一边，高端医疗险稳定增长。

除此之外，还有一个更为巨大的蓝海，可能存在于两者之间的巨大“断层”中。

如果以保费高低来定义高、中、低端，几百元的百万医疗险是中低端产品，一两万的高端医疗险是高端产品。

而介于两者之间的、保费在5000-9000元之间的中端产品，还极端匮乏。

有敏锐的从业者已经发现了这一点，开始进入这个市场。

“有的保险公司开始在健康险领域主打一个概念，那就是‘轻奢’。”梅燕说。

比如说，一些高端海外医疗险开始做减法，只覆盖包括癌症在内的几种重大疾病，通过这种办法，把保费降到一年两三千元。

与此同时，百万医疗险则开始做加法，纷纷推出“可选责任”，比如海外就医、公立医院特需部，用户可以勾选。

“市场上现在的一些百万医疗险，保费也可以达到一两千元。”梅燕说。

结语

在疲软一年之后，2019年，中国的保险市场重回高速增长。

行业普遍估计，在未来的几年里，这个市场都会充满生机。

因为客群人数有限，高端医疗险注定不会像百万医疗险那样，出现爆发式增长。

但在可见的未来，上升的百万医疗险与下沉的高端医疗险，或将针对中端市场，展开激烈争夺。

*文中部分受访者为化名。

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