医联体模式探索中 或成缓解医药资源分配难题的“良药”

       4月3日上午11点，石嘴山市二院主任医师齐雁超接通了来自大武口区永乐社区卫生服务中心的会诊视频。自2017年8月26日“石嘴山互联网医联体”正式上线后，齐雁超每周至少有一天在这间远程会诊室里值班，像这样的会诊室，石嘴山二院总共有三间。

　　“石嘴山互联网医联体”由市政府主导、市卫计局联合微医共建，医联体内包括石嘴山二院、大武口区永乐社区卫生服务站、星海镇中心卫生院、长胜社区卫生服务中心、长兴卫生院五家医疗机构。

　　医联体的服务中心坐落于石嘴山二院，服务中心作为中转枢纽，向上连接着微医平台上的医院和专家团队，向下可以连接医联体内基层医疗机构。这五家医疗机构可以实现HIS、LIS、PACS等系统连接，电子病历/检查检验报告/影像资料共享，远程诊疗、电子处方、远程培训等医疗服务。

　　去年5月，国务院办公厅印发指导意见，全面启动医疗联合体建设试点，建立“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的分级诊疗制度。

　　医联体作为分级诊疗的载体，在全国各地长出了不同模式。钛媒体记者统计发现，目前医联体有以下几类：人、财、物统一管理的紧密型医联体、彼此相对独立的松散型医联体；也有针对某一专科领域的专科型医联体、以远程诊疗为纽带的技术型医联体。但在各地各模式医联体推进的过程中，出现了不少“联不动”的质疑，主要围绕着“人才培养体系”、“收入分配制度”、“信息如何互通”、“责任是否分明”等几个问题。

       石嘴山互联网医联体是以远程诊疗为纽带运转的，钛媒体在这次石嘴山医联体探访中，有三点主要发现：

       1、从市级医院到乡镇卫生所，招医生难是共同难题；

       2、互联网医联体内多种技术手段并用：远程诊疗让医生资源下沉、辅助诊断系统帮基层医生提升诊疗效率；

       3、一组数据：门诊依然是石嘴山二院的主营业务，从基层来的远程会诊仅占其门诊量的5%左右；镇卫生院2017年的门诊量比往年增加了15%左右。医保政策推动患者下沉的需求仍很迫切。       　　

　   医联体如何联？

　    到2019年，整个城市变成“互联网+”试验场。这是“老牌煤城”石嘴山市在2017年定下的发展目标。

       石嘴山市位于宁夏回族自治区北部，与银川市接壤，总人口共计78.8万，城市人口超三分之一为矿区居民。市长李郁华在2017年工作报告中曾提到，石嘴山市民生支出占财政支出的75%，十件民生实事全面完成。互联网医联体上线运营是其中一件，也是石嘴山市“互联网+医疗”探索的*步。

　　“我看了外面的先进经验，正好微医过来介绍情况，我们当时看了这个平台，可以和全国两千多家医院互联互通，好的手术演示、一些先进的经验，借鉴起来很方便。”石嘴山二院院长陶立告诉钛媒体，整个互联网医联体的前期规划不到半年时间，最初合作的动力是考虑到医院自身业务发展。

　　作为医联体的中转枢纽，石嘴山二院会设置主要科室的排班坐诊表，通过这种远程会诊的方式让专家下沉。张贴在永乐社区卫生服务站的远程门诊排班表中，从周一到周日均有医生值班，排班表囊括了心内科、消化内科、呼吸内科、骨科、中医科，其中消化内科、呼吸内科、中医科需提前预约。

　　左图为在永乐社区卫生服务站张贴的远程门诊排班表，右图为永乐社区服务站张贴的双向转诊流程（图：钛媒体记者 付梦雯）

　　之所以设置这些科室，陶立告诉钛媒体，“基层常见的病是内科疾病为主，还有骨关节疾病、脊椎疾病为主，这是我们主要服务的对象。”

　　永乐社区卫生服务中心主任张艳华向钛媒体透露，目前社区服务中心仅有两位全科医生，没有中医大夫，“我们也正在申请，所以中医科少一点，内科的多一点，没有儿科的。”没有设置儿科，其中很重要的一个原因是，“儿科医生远程接诊效率会很低，基层基本上遇不到儿科患者，弄一个大专家在那儿等着也不现实。”

　　据微医宁夏地区业务负责人陆源介绍，远程门诊服务运营三个月时间，累计服务患者319人次，向上转诊率达20%。

　　“我们比医院就少了DR机，社区服务中心现在能做血生化、血常规、尿常规、心电图，比如我们做了心电图，把这个心电图上传到胸痛中心，胸痛中心的专家给我们一个解答。”张艳华说。

　　这个远程心电网络是石嘴山二院最近开通的，“以前基层那么多医院，每个月都要去派心电图医生，这显然不可能。”石嘴山二院远程会诊主任张伟告诉钛媒体，“现在通过平台，基层医生只需要做心电图，一键一发，可以通过心电图网络平台做诊断、阅片，然后把报告发给他，几分钟之内能完成。”

　　“现在我们把医的问题通过远程的方式解决了，但是再往长远一点去想，还有药的问题。”陶立告诉钛媒体，“我们下一步尝试做药品配备的问题，比如说齐主任，她在诊断的过程中说老爷子需要用什么药，这种情况下，我们就可以直接从二院的药房把药取了之后配送上门，或者是配送到社区去。” 

　　按照陶立的设想，大夫先就诊，开出处方，通过互联网传到药房，药师审核后，再通过互联网交给当地的连锁药店去配送。“现在很多处方药在京东、淘宝上买也是这种程序，有我们的临床药师对它进行审核。”

　　关于药品配送，陶立核算过成本，“药房两名工作人员，月工资在七千块钱左右。如果按照一个月的处方量配送的话，成本运营上远低于这个数字。现在医院的方案都对得差不多了，一单签下来如果1.5块送一单，一个月送1000张处方，才1500块钱。”

　　门诊医生开出处方上传到处方共享平台，由审方团队严格审核，患者在线结算药费后，药品由就近的定点药店为患者配送上门，同时患者可以选择到就近定点药店自取。实际上，陶立设想的模式已经在海南、黑龙江、山东、河南、四川等省市有了落地应用，今年2月，中国卫生信息与健康医疗大数据学会支持发起了全国“处方共享平台”，微医是该平台的技术、运营承接方，据微医透露，目前单日处方流转量已超7万张。

      “现在卫生院招一个大夫可难了”

       星海镇卫生院一共有十位全科医生，最年轻的是杨小利大夫，生于1983年，年纪*的是柳大夫，今年55岁。这十位全科医生，要服务星海镇约6.4万流动人口，每天的平均门诊量为180—190，最多的时候达300、400。

　　全科诊室内有两台电脑，可以连接石嘴山二院，电脑里装有两个系统，一套是悬壶台中医辅助诊疗系统，一套是全科辅助诊疗系统。“这两个程序就是辅助诊断系统，相对来说填补了后续的工作。”杨小利告诉钛媒体，将病情输入到系统内，可能的病因就在系统内详细列出，供医生鉴别诊断，“这就相当于是一个门诊病历，可以找出疾病的治疗方案。也省去了写病历的过程。”

　　原本一天看20来个，现在一上午就可以看30人左右。但杨小利也透露，全科医生能覆盖的科室很有限，“现在基层是全科，每个大夫基本上可以看内科、儿科，稍微特殊检查的话，就得上医院。”

　　“去年我们的门诊量是10万多，往年是8万多，增加了15%左右。”石嘴山市星海镇卫生院院长鱼惠霞告诉钛媒体，作为医联体单位里的一环，镇卫生院会有一些优先的转诊举措，“如果出现急诊病人处理不了，我们转诊单一填，电话一打，那边就候着，把病人接着，也可以免挂号，优先住院，优先就诊，病人看好以后，到康复期就可以继续在我们这里就诊。”

　　现在这个季节，星海镇卫生院的医生们上午会在镇卫生院给病人看诊，下午便带队到村里进行家庭医生签约。“一天同志们走四个队，主管院长和分管院长都带队下去，离我们近得还行，离我们远的我们必须到农村去，我们再进村入户，干完活了，4个小时以后，他们再把我们拉回来。”鱼惠霞向钛媒体透露，“我们全科医生是要负责公共卫生，这些档案全有，我们现在建了一万多，电子档案4.7万。”

　　“家庭医生有家庭医生的收入，公共卫生员有专门的公共卫生经费。卫生院的工资是全额工资，全额工资按职称走，我是主任医师，把所有的都扣掉，我拿到4700多。”鱼惠霞算了一下，从去年8月份开始实施医联体后，镇卫生院的全科医生平均薪资每个月多了900元左右。“比如家庭医生签约基础包是20元，这20块钱是完全给我们的，我们要给我们的团队，根据你的工作量，这是一部分收入。还有一部分奖励绩效，收支结余的40%到60%，可以拿出来给工作人员，这又是一部分。” 

　　虽然互联网医联体已经上线八个月时间，但陶立透露，目前门诊依然是石嘴山二院的主营业务，石嘴山二院一年的门诊量为37万，从基层过来的远程会诊仅占门诊量的5%左右。陶立认为接下来最重要的是，“医保的工作要和我们对接上。”

　　关于医保对医联体所产生的推动作用，北京大学首钢医院院长顾晋曾在2018年2月卫生计生委新闻发布会中提到，医保政策要有一个杠杆的诱导作用。“我们希望将来医保能够在社区引导病人的时候有一个倾斜，比如社区看病，报销比如说80%，在三级医院，你到大型医院看病，看一个感冒可能就报30%，如果这么大的差距的话，这个政策会引导病人往社区去。”

　　“现在卫生院招一个大夫可难了。”鱼惠霞感慨，卫生院西药和中成药已经使用电子处方，但中药还有部分医生手写处方，“像杨大夫年轻接受得快，柳大夫50多岁了，慢，他说我还不如拿手写，这也是确实存在的问题，但现在他也在努力练。”

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