中国医疗百年风云

1911年1月2日，当法国医生梅斯尼到达奉天（今沈阳）时，东北正在经历“至暗时刻”。

鼠疫患者发烧、咳嗽、出血，然后死亡，每日亡故数以百计，在为祸最甚的哈尔滨，不少家庭举家死亡，甚至前来处理案情的警察，也都纷纷染病倒下。

作为天津北洋医学院资深教授、中国医学界头面人物，梅斯尼成功主持过唐山鼠疫的防控，自有成竹在胸。1月5日，一到哈尔滨，梅斯尼就亲赴医院检查病例，为患者问诊治疗。

但3天后，他开始寒战、头疼、发热、咳痰。住进俄国医院后，高热、高脉速、高咳，痰中现粉红色血丝等症状陆续出现……

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入院三天后，梅斯尼医生离开了人世，长眠于中国东北。

梅斯尼医生的离世*象征意义，在情感上，击穿了整个东北的医疗卫生体系——以他的身份都会死于鼠疫，那么应该无人可以幸免。

事实上，整个东三省的医疗医疗体系已经到了崩溃的边缘。病患连续上升，各国领馆禁声，鼠疫尸体堆积如山，春节人流在即……如果再不能有效控制，疫情就将一路南下，形成规模性大面积扩散，后果不堪设想。

此后的事态发展，今天都记载在了历史书上。天津陆军军医学堂副监督伍连德临危受命，执掌东北防疫大权，病患隔离、划定疫区、加强检疫、焚烧尸体消灭致病源、封锁东北铁路，提出“飞沫传染”和“口罩防疫”。

在新防控方案实施一个月后，东北地区的死亡人数终于下降为零，鼠疫疫情得到了控制。日后，许多用于防治疫情的紧急措施，皆从伍氏防疫方法中沿用而来。

百年过后，现代医学虽然历经革新，口罩、疫区封控、病患隔离却依然是中国本轮防疫策略中的重要手段。

在世界范围内，尽管对于中国的防疫策略存在争论，但不争的现实是，批评者只看到了防疫策略带来的不便，却忽略了一个更危险的现实——当下中国无法承受的极端情况。

简单想象一下，以中国超过14亿人的总人口基数，庞大老年人群体的现实国情，如不及时从严防控，一旦形成规模性反弹，中国医疗体系将面临击穿风险。在吉林、上海等地，迅速增高的病例，已经发出了强烈警示。

那么，穿越百年风云，中国的现代医疗体系究竟如何发展而来，又走出了怎样的特色道路？

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中国医疗体系，是从教会起源的。

1907年，在湖南长沙，进行了一场特别的手术。

手术台是放在箱子上的一块门板，如果以今天的条件来评估，没人愿意在这样的地方做手术。

但这位姓黄的患者并不在乎，他是个土匪，比起被“洋鬼子”动刀，被官兵抓走处决才是更危险的事。

手术之后，窗外旁观的人群立即围了上来，争着让土匪描述关于手术的一切，这位姓黄的土匪评价道：

“医生把我抬上一张桌子，将滴有好闻的药水的布捂住我的鼻子，很快我就睡着了。医生开刀把子弹从我的大腿里取出来，我居然没有任何疼痛感！”

这场手术，正是如今湘雅医院的*例外科手术，同时也是湖南的*例外科手术。那一年，是美国人胡美创立雅礼医院（今湘雅医院）的第二年。

彼时，因为有慈善和科学的双重属性，西方传教士来华开办教会医院，得到各界的支持，从鲁迅、陈独秀，到严复、梁漱溟等进步人士纷纷高调为其站台。

1931年的武汉水灾，带来了中暑、痢疾、霍乱等大量次生灾害。在满街洪水中，三年前由仁济和普爱合并而成的武汉协和医院，派出了划着小船的医护人员，沿街收治患者。

不唯如此，武汉协和还以每月25000美金的价格，在上海租下了一条3300吨的运煤船。在这艘船上，除了有手术室和药房常规设备，床铺、被褥、床头柜也一应俱全。

为了方便救治，协和院方甚至将一间细菌实验室也搬上了船。从投入运行到结束，一共有628名病人在这所民国版的“方舱医院”医院里得到救治，其中大多数都是“接近于赤贫的中国病人”。

在北京，拥有洛克菲勒基金会背景的北京协和医院，更是当时顶流医疗的代名词，孙中山、张学良、宋氏三姐妹，都有在协和住院的历史。除了接待权贵，协和也不忘将医疗资源留给普通公众。

在这座医院的挂号处里，有一座分诊台，ABCD四档中，CD两档经常减免患者费用。

在很长一段时间内，这些医院的诊疗技术，都代表着国际*进的水平，也为中国日后建立自己的医疗体系，埋下了最初的火种。

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在新中国成立后，对苏联的学习，贯穿于各个领域，医院同样不例外。

那些原本隶属于宗教和基金会的医院，变成了人们现在耳熟能详的“公立医院”：教学要和诊疗分开，并全部由高校来组织，医院花的钱全部国家出，所有的医院归国家统一安排。

但收归公立，仍然无法解决一个现实问题：人才资源严重不足。

从教会医院的成立之初，教会医院们就一直推崇“精英教育”，目标是造就“世界医学*”而非“二等医学公民”，教学标准更是直接对标约翰·霍普金斯大学医学院。因为这样的模式，每年培养出来的医生甚至不超过两位数。

因此，即便是算上卫生部大力推行的赤脚医生，全国的卫生从业人员加起来也不超过20万，面对当时总人口超过五亿的中国，全国范围内的医疗体系实在难言有力。

而五亿的人口，需要的并不是什么*医疗，更多人需要的是基础医疗。因此新中国成立后的*件事，就是扩大这些医学院的学生人数，但毕竟医生的培养不是一蹴而就的，花八年时间培养一名医生对于当时的中国还是显得漫长。

尽管从1935年，中国医疗就开始发展，可惜直到二十世纪七十年代，在社会跌宕夹缝中求生的中国医疗，仍未能建立起真正全国范围内的医疗体系，幸而，一个历史的机遇走来了。

在改革开放后，种种医改措施陆续出台，如果对这些措施做一个总结，它的关键词，正是“市场化”。

1979年，早在国有企业尝试市场化之前，医疗就已经冲锋在前——国家卫生部开始试点对医院“经济核算”。

在整个90年代，医疗卫生支出急剧下滑的大背景下，很多医院纷纷喊出“建设靠国家，吃饭靠自己”的口号，以药养医、公私合营、多业并举、各种各样的创收手段层出不穷。

在这段改革历史上，宿迁，作为医疗体系改革的一个典型样本，一度成为全国关注的对象。

宿迁是一个穷地方，一直是江苏省13个省辖市中GDP总量垫底的城市。九十年代，宿迁经济更是困难，财政收支倒挂，乡镇医院发不出工资，基本处于倒闭状态。因此对医疗的改革，迫在眉睫。

2000年3月，宿迁沭阳县的3家乡镇卫生院进行改制试点——直接将医院出售，买家则是院领导和职工，在这种半买半送的模式下，有时甚至花几十万元就能买到一家乡镇医院。

四年后，宿迁全市134家公立医院中，133家完成民营化改制。就连当地*的公立医院——宿迁市人民医院也以7000万元的价格，卖给了上市公司金陵药业。

宿迁医改的初期，社会反响确实不错，因为2003年在宿迁试点推广的新农合，也使得低收入农村人口不再怯于看病，许多濒临倒闭的医院也因此活了过来。

在这种模式下，医疗市场化似乎一切向好，然而就在同一年，非典的降临，给中国医疗体系带来了额外的警示。

在医疗市场化的环境下，很多综合医院为了能够创收，关闭了感染科这个亏本科室。可惜病毒不懂经济学，在非典期间，很多患者在进入综合性医院后，由哪个科室接收都成了难题。

这使得非典过后，主管部门必须重新审视当前的医疗体系。

而一些数据，似乎更能说明问题：从1978年到2005年的医疗市场化改革中，全国卫生总费用增长了77倍，居民个人卫生支出增长了200倍。但同期，医院数量仅增加了101%，医生数量增加了88%，有些年份甚至在下降。

过度医疗、医药回扣成为当时的主要问题，民间甚至传有“急救车一响，一头牛白养”，“辛辛苦苦几十年，一病回到解放前”的顺口溜。

2006年，北大教授李玲发表《宿迁医改调研报告》，认为宿迁并没有解决看病贵的问题，还引发了诸多新问题。

这带来了一个变化，从此，中国医疗的“政府主导派”重新夺回领导地位。

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非典过后，中国对公立医院的财政投入大幅增加。“降低药价”和“全民参保”，成为当时医疗改革的重中之重，但在具体实施方案上却一直争论不休，以至于当时的医改方案越改越复杂。

2008年，主持人白岩松在节目上对着医改方案直言：“都是中国字，连在一起却没太读懂。”

2009年3月7日，强调公益性的新医改正式启动。中国财政支出开始着重投向基层，随后几年，95%的国民被纳入医保，卫生总费用中个人支出比例不断下降。

但这带来了一个新问题——仅仅两年过后，财政的压力就出现了，医保支出不断超过收入，开源节流又成为当时的目标。

2009年左右，由于提前进入老龄化，福建省三明市的医保资金已经严重入不敷出，无奈之下只得寻求新的方向。两年后，三明市以每月一个文件的速度，开启了一场著名的“三明模式”改革。

所谓的“三明模式”，指的是减少药物采购的中间环节，从而降低药价；将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合，剔除冗杂人员；最后将医生工资差距缩小，实行工分制。

仅仅一年，三明市的医保基金就转亏为盈，药费更是在短短两年时间中从9亿下降到5.7亿。2014年，全国各地超过160批考察队来到三明学习。2018年，三明模式开始全国推广。

2019年6月12日，十个部委联合发布了《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》，其中明确提出：各地要严格控制公立医院数量和规模，为社会办医留足发展空间。

消息一出，再次激起社会关于公立医院和私立医院的争论，简单来说就是医疗是否应该市场化。然而紧接而来的新冠疫情，再一次改变了公众对于医疗体系的认知。

在新冠疫情来临之时，从纸面实力上看，即使与公认的医疗强国美国对比，中国的医疗体系，也已经达到了相当强大的程度。

由于对大型医院的偏好，中国催生出有如华西医院、郑大一附院这样拥有上万张床位的巨型医院，因此，中国每千人床位数逐年增加，已经高达6.51张。

反观美国，因为小医院小门诊以及家庭医生的盛行，以及几乎不需要住院的日间手术的发展，反而导致美国每千人床位数甚至不足中国的一半，仅仅为2.9张。

中国的每千人口医师数也从2018年的2.59人增长为2020年的2.9人，同样超越了美国。虽然农村每千人口医师数仅为城市的45%，但总体还是朝着更为良性的方向发展。

▲来源：《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》

然而，面对严重的疫情时，却不能单独看一个国家的医疗资源数量，品质与效率有时可能更加重要。

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新冠肺炎的出现，无疑是对中国医疗体系的又一次大考。在交出一份令人满意的答卷的同时，一些现象，并不能被忽视。

在此次新冠疫情中，各地的传染病医院成为主要的牵头单位，承担着主要救治任务。

然而，传染病医院在医院中占比并不高，中国17座GDP破万亿的城市中，有13个城市仅有一家传染病医院，广东省佛山市甚至没有专门的传染病医院。

虽然部分综合医院拥有实力较强的传染科，也能弥补传染病医院的缺失，但实力强劲的传染病科仍高度集中于北上广，至于更多的三四线城市乃至县级医院，只能以综合性科室代替。

如此一来，很多综合医院的常规科室即使发现了传染病患者，但因欠缺控制传染病的相关设施，也无法有效隔离防治，丧失了发现并控制传染源的有效时机，同时还会增加交叉传染的风险。

传染病科、传染病医院分布不均，背后一个重要原因，是中国人对大型医院的热爱，从而导致普通医院难以维持传染病科这样的亏本科室。

通过床位使用率可以清楚看出，虽然中国整体的床位使用率远低于床位紧缺标准的85%，但上海医院的床位使用率一度高达95.85%，说明上海医院的床位严重紧缺，同样的现象，在各省会城市均有体现。

以中国17座GDP超过万亿的城市为例，虽然这17座城市集中了全国11%的医疗机构，但却承担了全国25%的诊疗人次。

此次新冠疫情下暴露的第二个问题，则是国内疾控中心的萎缩。近年来，由于财政投入的降低，各地疾控中心数量和人员配置明显不足。

目前全国仅有上海和北京两座城市的平均每家疾控中心所拥有的卫生技术人员超过100人，其余大多数城市均低至30人以下。

▲来源：2020年《城市公共卫生治理能力评估报告》21世纪经济研究院

而正如新冠疫情所展现的，全球人员流动深度、广度大大增加，传染病的爆发频率和预防难度远超从前，疾控中心的萎缩问题应当得到重视。

疫情中的第三个问题，在于高端医疗资源的短板。

在本轮疫情初期，有许多人坚信，美国一定能够控制疫情。其中一个主要原因，就是美国ICU床位的保有量。这个数字，在一定程度上，的确代表着一个国家的医疗资源质量的高低。

根据世卫组织最新的统计报告，美国每十万人ICU数量为34.7，位列世界*，而中国每十万人ICU数量却只有3.6，位列世界第九。

▲世界各国的每10万人口ICU病床数比较（最新数据来自2017） 来源：《The CIA World Factbook》

从遏制弥漫东北的大鼠疫开始，到今天仍然持续与新冠疫情的搏斗，中国医疗体系走过了一百多年的长路。

在学术上，它力争与全球医疗水平齐头并进，在职能上，它力争全方位地保障14亿人的就诊需求。无论是走上市场主导的道路，还是坚守在公立为主的体系，中国的医疗体系改革，还需要摸更多的石头，过更多的河。

但无论对它有这样那样的批评，无论未来有什么样的政策导向，保护好这个国家的民众，做无法被击穿的坚实后盾，这个体系的使命，不会改变，也不应改变。

参考资料

[1]《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》国家卫生健康委员会

[2]《城市公共卫生治理能力评估报告》21世纪经济研究院 李果 李燚

[3]《2020年中国疾病预防控制中心数量及经营现状分析》智研咨询 王密

[4]《The CIA World Factbook》

[5]《道一风同》胡美

[6]《无问西东：中国*医院的前世今生》饭统戴老板

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